Питание и воспалительные заболевания кишечника: общие вопросы

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания включаются в диету при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. Энтеральное питание больных с заболеваниями желез внутренней секреции применяется с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни Крона, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите, язвенном колите и др.), психических расстройствах (тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии), расстройствах центральной нервной системы (коматозных состояниях, цереброваскулярных инсультах или болезни Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса), ожоговой болезни, острых отравлениях, в пред- и послеоперационном периодах (в том числе при осложнениях послеоперационного периода — свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов), при травмах, инфекционных заболеваниях, острых и хронических радиационных поражениях, лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

В качестве нутритивной поддержки для больных с заболеваниями желез внутренней секреции используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна). Выбор энтеральных смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями желез внутренней секреции определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Биологически активные добавки к пище

В соответствии с утвержденными приказом Минздрава России № 395н нормами лечебного питания витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях желез внутренней секреции

В помощь врачу

Для практического применения представленного материала и с целью стандартизации проведения лечебного питания при заболеваниях желез внутренней секреции рекомендуется использовать стандарт организации лечебного питания. Данный документ необходим для осуществления не только дифференцированного подхода к диетотерапии конкретного пациента, но и экспертного контроля проводимого лечебного питания.

Белковая коррекция

С целью обеспечения больных целиакией оптимальным количеством белка высокой биологической ценности, а также адекватным количеством жировых продуктов с эссенциальными жирными кислотами рекомендуется использовать в рационе больных целиакией смеси белковые композитные сухие, например «Дисо» «Нутринор» — специализированный продукт питания, имеющий высокую пищевую ценность. Смеси белковые композитные сухие добавляются в блюда (каши, гарниры, десерты и пр.) в количестве 20–40 г на пациента в день (см. практическое руководство «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации», 2014).

Правила приготовления безглютеновых блюд

• Хранить безглютеновые продукты в отдельном шкафчике.
• Каждый ребенок «на диете» должен иметь свою посуду: тарелку, чашку, приборы. Посуда и приборы должны отличаться по цвету или рисунком.
• Желательно иметь отдельные разделочные доски, кастрюли, сковороды, формы для выпекания, тарелки для приготовления пищи ребенку. В противном случае их нужно тщательно мыть.
• Нужно иметь отдельный нож для масла, если у ребенка аллергия на молоко.
• Помните о мытье рук, прежде чем взять в руки безглютеновое печенье (хлеб, хлебец), а перед этим вы нарезали обычный хлеб.
• При одновременном приготовлении глютеновой и безглютеновой выпечки не позволяйте, чтобы пыль пшеничной муки попала в безглютеновую. Лучше сначала готовить безглютеновую.
• Не разрешайте ребенку даже пробовать запрещенные ему продукты, потому что в дальнейшем они могут стать для него сильным искушением.
• Не давайте ребенку продукты, в составе которых вы сомневаетесь. Правило: если есть сомнения — значит, это есть нельзя.
• Обсудите диету ребенка с его учителем в школе, воспитателем в детском саду. Это поможет во многих ситуациях.
• Диета никогда не должна мешать ребенку участвовать в экскурсиях, походах, поездках и т. п. Он просто иначе должен смотреть на систему своего питания.
• Постарайтесь сделать так, чтобы ребенок соблюдал диету сознательно.
• Никогда не давайте почувствовать ребенку, что некоторые безглютеновые продукты недостаточно вкусны.

Помнить!

Даже кратковременное потребление пищи, богатой глиадином, приводит к быстрому возвращению симптоматики целиакии.

Восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3–6 месяцев).

Целиакия — хроническое заболевание, требующее «хронического лечения и наблюдения».

// ПД

1.Что такое болезнь Крона?

Болезнь Крона – это хроническое воспалительное заболевание пищеварительного тракта. При болезни Крона пищеварительный тракт опухает, и в нем появляются язвы. Обычно болезнь Крона затрагивает конец тонкой кишки и начало толстой кишки, но может развиться на любом участке желудочно-кишечного тракта – от рта до ануса.

Точные причины болезни Крона до сих пор не известны. Иногда заболевание возникает из-за неправильной реакции иммунной системы на бактерии, содержащиеся в кишечнике (хотя эти бактерии – часть абсолютно нормальной микрофлоры). Другие бактерии и вирусы тоже могут повлиять на развитие болезни Крона. Болезнь Крона может передаваться по наследству. Курение – еще один фактор, повышающий вероятность заболеть.

Вы едите достаточно полезных продуктов?

Услышав слово «рак», мы представляем вполне конкретное заболевание, однако это понятие включает в себя более 100 различных клеточных нарушений. Рак относится к бесконтрольному делению клеток, которое ведет к появлению новообразований или аномальному росту клеток. В этом случае клетки могут поражать соседние ткани и распространяться в другие части тела, включая кровь и лимфатическую систему.

Как снизить воспаление и справиться с повреждениями, вызванными свободными радикалами? Самое главное — это потреблять большое количество противораковых продуктов, богатых антиоксидантами и натуральными противовоспалительными питательными веществами. Это значит, что стоит избегать упакованных и обработанных продуктов и следить за тем, чтобы еда не содержала антибиотики, химикаты и токсины. Органические продукты без консервантов значительно снизят воздействие токсинов на Ваш организм.

В 2010 году Европейское проспективное исследование по изучению рака и питания (EPIC) показало, что пищевые факторы, связанные с повышенным риском развития рака, говорят о дефиците в рационе определенных питательных веществ. Данные исследования, опубликованного в «Европейском Журнале Рака», говорят об обратной взаимосвязи между потреблением большого количества витамина С, каротиноидов, ретинола, α-токоферола и клетчатки и риском развития рака.

Результаты исследования 519 978 добровольцев десяти европейских национальностей показали, что те, кто максимально тщательно придерживается принципов средиземноморской диеты, имеют наименьшие риски возникновения онкологических заболеваний. Частое потребление противораковых продуктов, таких как овощи, фрукты, рыба, продуктов с высоким содержанием кальция и клетчатки, снижает вероятность заболевания колоректальным раком, раком легких и молочной железы. В то время как красное и обработанное мясо, алкоголь, нездоровый индекс массы тела (ИМТ) и абдоминальное ожирение увеличивают ее. Физическая активность и достаточное количество витамина D также помогают снизить восприимчивость к заболеванию.

А кето-диета, которая предотвращает избыток рафинированного сахара и других обработанных углеводов, может быть эффективна при борьбе с раком. В список разрешенных продуктов при кето-диете входят и противораковые продукты, что не является совпадением.

Продукты и привычки, которые повышают риск развития рака

Воспаление часто является причиной возникновения и роста раковых опухолей. Исследования предполагают, что 30-40% всех видов рака можно избежать с помощью здорового образа жизни и правильного питания! Другой источник говорит, что это цифра может быть гораздо выше, приблизительно 75%.

Как себя вести в период пандемии пациенту с хроническим заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта?

В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования.

Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации. Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом перед принятием решения о вакцинации.

К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:

• пациенты с циррозом печени (особенно декомпенсированным), раком печени, пациенты после трансплантации печени
• пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивную (то есть подавляющую иммунные реакции) терапию
• пациенты с неалкогольной , поскольку у них, как правило, имеются такие факторы риска тяжелого течения COVID-19 как ожирение, , гипертония
• пациенты, имеющие тяжелые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка

Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом.

В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.

Особую группу риска представляют больные жировой болезнью печени

Для них критически важно в период пандемии соблюдение диеты с ограничением простых углеводов (мучного, сладкого), соли, ограничение калорийности пищи, исключение алкоголя, регулярные физические нагрузки и продолжение тщательного контроля и , гипертонии

Пациентам, страдающим (), хроническим , язвенной болезнью, в условиях пандемии надо согласовывать с лечащим врачом возможность отложить проведение дополнительных (например, теста на хеликобактер) и плановых (в том числе ) исследований. Рекомендованная терапия антисекреторными и защищающими слизистую препаратами должна быть продолжена. Терапию, направленную на устранение хеликобактерной инфекции с применением антибактериальных препаратов, врач может назначить только по срочным показаниям. В большинстве случаев ее целесообразно отложить до разрешения эпидемиологической ситуации. Это связано с тем, что применение антибактериальной терапии связано с некоторым снижением иммунной защиты, с развитием устойчивости к антибиотикам, что в период пандемии нежелательно.

Лечение болезни Крона

Так как причина болезни Крона до настоящего времени неизвестна, эффективных методов лечения не существует. Однако, есть препараты, при помощи которых можно контролировать заболевание, обеспечить длительную ремиссию.

Пациентам назначают противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды (препараты гормонов коры надпочечников), иммунодепрессанты, антидиарейные средства.

При тяжелом течении болезни Крона может быть проведено хирургическое лечение. Во время операции удаляют пораженный участок кишки. Но это приводит не к излечению, а лишь к облегчению состояния. Через некоторое время воспаление развивается в соседнем участке кишки.

Некоторым больным требуется несколько операций. Иногда бывает целесообразно удалить большой отрезок кишечника. Если после этого не удается восстановить целостность кишки — хирург накладывает колостому.

Лечение болезни Крона

Единой схемы лечения болезни Крона для всех пациентов не существует. Терапию для каждого пациента подбирают индивидуально, а в некоторых случаях показаны и хирургические вмешательства. Основные цели лечения: уменьшить воспаление, которое вызывает симптомы заболевания, минимизировать риск осложнений и улучшить прогноз. Если удалось уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациента – это можно считать успехом. В лучшем случае удается добиться длительной ремиссии.

Основные направления в лечении болезни Крона:

• диета;
• медикаментозная терапия;
• хирургические вмешательства;
• психосоциальная поддержка.

Прогноз

Полностью излечиться от болезни Крона невозможно. Чаще всего она протекает в течение длительного времени с периодами обострений и ремиссий. Иногда течение бывает очень тяжелым, с мучительными болями. Тем не менее, современное лечение позволяет обеспечить для большинства пациентов нормальное качество жизни: они могут заниматься привычными делами, работать, практически не испытывать симптомов. Инвалидизация происходит в 10% случаев.

Показатели смертности от болезни Крона в настоящее время низкие. В основном пациенты погибают от злокачественных опухолей кишки. Поэтому всем людям с болезнью Крона нужно регулярно наблюдаться у врача, проходить рекомендованные скрининговые исследования. В некоторых случаях смерть наступает от осложнений тромбозов.

В Международной клинике Медика24 применяются наиболее современные методы лечения в соответствии с последними международными рекомендациями. Наши врачи применяют лекарственные препараты новейших поколений. Это позволяет значительно улучшить прогноз, держать под контролем течение заболевания у большинства пациентов.

Материал подготовлен врачом-хирургом Международной клиники Медика24, онкологом, эндоскопистом Рябовым Константином Юрьевичем.

Организация диетического (лечебного и профилактического) питания в детской больнице

Одним из важных разделов лечения больных в ДРКБ является организация диетического лечебного и диетического профилактического питания. Общее руководство диетотерапией осуществляет главный врач. Прежде всего главный врач установил действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и за качеством готовой пищи.

Процесс назначения диетотерапии организован по следующему алгоритму: в приемном покое дежурный врач назначает лечебное питание и вносит вид диеты в историю болезни. Лечащий врач определяет правильность назначения диеты в соответствии с антропометрическими данными, с учетом основного и сопутствующего заболевания. В сложных клинических случаях, требующих профессиональных знаний, приглашается врач-диетолог, который разрабатывает и назначает индивидуальную диету с учетом физиологических потребностей ребенка.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в стационаре осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи № 37 и 39.
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
• Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
• Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
• Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

В связи с введением в 2003 г. на территории РФ приказа Минздрава России № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в больнице были реализованы новые требования законодательства. Так, на основании внутреннего приказа по ДРКБ от 28.12.2003 № 121, подписанного руководителем больницы, принята новая система стандартных диет, состоящая из пяти стандартных диет (см. табл. 1).

Таблица 1. Система стандартных диет, утвержденная приказом руководителя ДРКБ

Для внедрения новой номенклатуры диет и принятия ее в педиатрической практике специалистами ДРКБ введены варианты диет с учетом возрастных особенностей ребенка, при условии выполнения норм физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергетической ценности. Создание системы специализированных диет позволило индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от степени тяжести, стадии или осложнений со стороны органов и систем.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы 1–15 стали основой для формирования системы специализированных диет, состоящих в настоящее время из диет:

• Лечебное питание при синдроме мальабсорбции (целиакии).
• Лечебное питание при лактазной недостаточности.
• Лечебное питание при аллергической энтеропатии.
• Лечебное питание при муковисцидозе.
• Лечебное питание при болезни Крона.

Создав систему специализированных диет, разработанных на основании стандартных диет, удалось индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем.

Назначение диетотерапии при заболеваниях периферической нервной системы

Пациентам с заболеваниями периферической нервной системы рекомендуется назначение нескольких вариантов стандартной диеты (табл. 1).

Таблица 1. химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями периферической нервной системы

Основной вариант стандартной диеты (овд)

Показания к применению: заболевания периферической нервной системы.

Общая характеристика: диета с физиологичным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6–8 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 С. Свободная жидкость — 1–1,5 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г; жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные — 25–30 г; углеводы общие — 300–330 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих в количестве 27 г смеси (например, при использовании СБКС «Дисо» «Нутринор» пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона (см. табл. 2).

Таблица 2. Обеспечение легкоусвояемым белком смеси белковой композитной сухой (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 No 395н)

Далее в статье:

Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Энтеральное питание

В помощь врачу

Правила хранения и приготовления продуктов

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — заболевания, которые требуют особого контроля не только в рамках разделения продуктов на дозволенные и не рекомендованные. Необходимо строго соблюдать правила хранения ингредиентов, из которых в будущем будут создаваться блюда.

Врачи настаивают на важности:

• Отделения сырого мяса и морепродуктов от других.
• Применения отдельных кухонных принадлежностей (разделочных досок, ножей и др.) для конкретной группы продуктов (мяса, овощей фруктов).
• Хранения готовых блюд в прохладном месте в закрытой посуде.

На высоком уровне должна происходить термическая обработка продуктов, особенно мяса, птицы, яиц. Сок при приготовлении мяса должен иметь прозрачную консистенцию. Готовые продукты перед подачей необходимо разогревать минимум до 70 градусов.

В целях безопасного питания следует:

Готовить на очищенной воде.
Обращать внимание на сроки годности продуктов, из которых будет состоять рацион больного.
Тщательно мыть овощи и фрукты, особенно, если предполагается их употребление в натуральном виде без предварительной термической обработки.

Необработанные ингредиенты могут содержать микроорганизмы, опасные для кишечника при язвенном колите или болезни Крона. Плесневелые и просроченные продукты провоцируют образование токсинов.

Причины развития заболевания и факторы риска

Точные причины развития болезни Крона неизвестны. Ранее считалось, что к заболеванию приводят некоторые особенности питания и хронический стресс. В настоящее время установлено, что эти факторы могут способствовать прогрессированию патологических изменений в кишечнике, но не приводят к ним напрямую. Согласно современным представлениям, болезнь Крона развивается в результате влияния разных факторов:

• Нарушение работы иммунной системы. Иммунитет начинает неправильно реагировать на патогены и атаковать собственные ткани организма, в том числе стенку кишки. Считается, что к этому расстройству приводят определенные бактериальные или вирусные инфекции. Однако, пока установить, какие возбудители обладают этим эффектом, не удалось.
• Наследственность. У 20% пациентов есть близкие родственники, у которых ранее уже была диагностирована болезнь Крона. Возможно, за предрасположенность к заболеванию отвечают некоторые гены. Но у многих больных семейный анамнез совершенно не отягощен.
• Особенности микрофлоры кишечника и влияние внешних факторов. Их роль в настоящее время обсуждается.

Также известны некоторые факторы риска:

• Возраст. Болезнь Крона может развиваться в любых возрастных группах, но чаще всего ее диагностируют у 30-летних людей.
• Этническое происхождение. Чаще всего болезнь Крона диагностируют у белых, особенно евреев-ашкенази. Но в настоящее время распространенность заболевания растет и среди чернокожего населения США, Великобритании.
• Курение. Это самый значимый фактор риска, на который можно повлиять. Вредная привычка не только способствует развитию заболевания, но и делает его течение более тяжелым. Курильщики с болезнью Крона чаще, чем некурящие, нуждаются в хирургическом лечении.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Например, к этой группе относится ибупрофен. Эти лекарственные препараты не повышают риск развития болезни Крона, но могут вызывать воспаление в кишечнике, которое усугубляет ее течение.