Симптомы заболеваний печени и желчевыводящих путей

Анатомия печени

Печень человека

Печень состоит из двух долей: правой и левой. В правой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме, предложенной Клодом Куино (1957), печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленным кровоснабжением, иннервацией и оттоком желчи. Хвостатая и квадратная доли, располагающиеся сзади и спереди от ворот печени, по этой схеме соответствуют S_I и S_IV левой доли. Помимо этого, в левой доле выделяют S_II и S_III печени, правая доля делится на S_V — S_VIII, пронумерованные вокруг ворот печени по ходу часовой стрелки.

Гистологическое строение печени

Паренхима — дольчатая. Печёночная долька является структурно-функциональной единицей печени. Основными структурными компонентами печёночной дольки являются:

• печёночные пластинки (радиальные ряды гепатоцитов);
• внутридольковые синусоидные гемокапилляры (между печёночными балками);
• жёлчные капилляры (лат. ductuli beliferi) внутри печёночных балок, между двумя слоями гепатоцитов;(расширения жёлчных капилляров при их выходе из дольки);
• перисинусоидное пространство Диссе (щелевидное пространство между печёночными балками и синусоидными гемокапиллярами);
• центральная вена (образована слиянием внутридольковых синусоидных гемокапилляров).

Строма состоит из наружной соединительнотканной капсулы, междольковых прослоек РВСТ (рыхлой волокнистой соединительной ткани), кровеносных сосудов, нервного аппарата.

Регенерация печени

Печень крысы

Печень является одним из немногих органов, способных восстанавливать первоначальный размер даже при сохранении всего лишь 25 % нормальной ткани. Фактически регенерация происходит, но очень медленно, а быстрый возврат печени к своим первоначальным размерам происходит скорее из-за увеличения объёма оставшихся клеток.

В зрелой печени человека и других млекопитающих обнаружены четыре разновидности стволовых клеток/клеток-предшественников печени — так называемые овальные клетки, малые гепатоциты, эпителиальные клетки печени и мезенхимоподобные клетки.

Овальные клетки в печени крысы были открыты в середине 1980-х г.г. Происхождение овальных клеток неясно. Возможно, они происходят из клеточных популяций костного мозга, но данный факт подвергается сомнению. Массовая продукция овальных клеток происходит при различных поражениях печени. Например, существенное увеличение числа овальных клеток отмечено у больных хроническим гепатитом C, гемохроматозом, алкогольным отравлением печени и напрямую коррелирует с остротой поражения печени. У взрослых грызунов овальные клетки активируются для последующего размножения в том случае, когда блокирована репликация самих гепатоцитов. Способность овальных клеток к дифференцировке в гепатоциты и холангиоциты (бипотенциальная дифференцировка) показана в нескольких исследованиях. Также показана возможность поддерживать размножение данных клеток в условиях in vitro. Недавно из печени взрослых мышей были выделены овальные клетки, способные к бипотенциальной дифференцировке и клональной экспансии в условиях in vitro и in vivo. Эти клетки экспрессировали цитокератин-19 и другие поверхностные маркеры клеток-предшественников печени и при пересадке в иммунодефицитный штамм мышей индуцировали регенерацию данного органа.

Малые гепатоциты впервые описаны и выделены Митакой и соавт. из непаренхимной фракции печени крыс в 1995 г. Малые гепатоциты из печени крыс с искусственным (химически индуцированным) поражением печени или с частичным удалением печени (гепатотектомией) могут быть выделены методом дифференциального центрифугирования. Данные клетки обладают меньшим размером, чем обычные гепатоциты, могут размножаться и превращаться в зрелые гепатоциты в условиях in vitro. Показано, что малые гепатоциты экспрессируют типичные маркеры печеночных клеток- предшественников — альфа-фетопротеин и цитокератины (СК7, СК8 и СК18), что свидетельствует об их теоретической способности к бипотенциальной дифференцировке. Регенеративный потенциал малых гепатоцитов крысы проверен на животных моделях с искусственно вызванным поражением печени: введение данных клеток в воротную вену животным вызывало индукцию репарации в различных участках печени с появлением зрелых гепатоцитов.

Популяция эпителиальных клеток печени была впервые обнаружена у взрослых крыс в 1984 г. Эти клетки имеют репертуар поверхностных маркеров, перекрывающийся, но всё же несколько отличающийся от фенотипа гепатоцитов и дуктальных клеток. Пересадка эпителиальных клеток в печень крыс привела к формированию гепатоцитов, экспрессирующих типичные гепатоцитарные маркеры — альбумин, альфа-1-антитрипсин, тирозиновую трансаминазу и трансферрин. Недавно данная популяция клеток-предшественников была обнаружена и у взрослого человека. Эпителиальные клетки фенотипически отличаются от овальных клеток и могут в условиях in vitro дифференцироваться в гепатоцитоподобные клетки. Опыты по пересадке эпителиальных клеток в печень мышей линии SCID (с врождённым иммунодефицитом) показали способность данных клеток дифференцироваться в гепациты, экспрессирующие альбумин спустя месяц после трансплантации.

Мезенхимоподобные клетки также были получены из зрелой печени человека. Подобно мезенхимальным стволовым клеткам (МСК), данные клетки обладают высоким пролиферативным потенциалом. Наряду с мезенхимальными маркерами (виментин, альфа-актин гладкой мышцы) и маркерами стволовых клеток (Thy-1, CD34), эти клетки экспрессируют гепатоцитарные маркеры (альбумин, CYP3A4, глутатионтрансферазу, СК18) и маркеры дуктальных клеток (CK19). Будучи пересажены в печень иммунодефицитных мышей, образуют мезенхимоподобные функциональные островки человеческой печеночной ткани, вырабатывающие человеческий альбумин, преальбумин и альфа-фетопротеин.

Требуются дальнейшие исследования свойств, условий культивирования и специфических маркеров клеток-предшественников зрелой печени для оценки их регенеративного потенциала и клинического использования.

Можно ли прощупать самостоятельно

Очень хорошо, если человек, подозревающий у себя заболевания печени, сможет пропальпировать (прощупать) ее самостоятельно.

При прощупывании нас интересует только нижний край печени справой стороны, так как именно он смещаясь показывает настоящее смещение или увеличение органа.

Нужно это для фиксации движения ребер и диафрагмы во время пальпации, приближения печени к реберной дуге. Четыре пальца левой руки заводим со стороны пупка под правую реберную дугу придерживаясь околососковой оси, при этом делаем глубокий вдох, во время вдоха легкие раздуваются и оттесняют печеночный книзу, что делает ее более заметной.

Прощупать ее можно по правой околососковой линии, правее она спрятана под ребрами, левее ее мешают определить брюшные мышцы.

В норме вы либо ничего не почувствуете, либо скользнете кончиками второго и третьего пальцев по тонкому и мягкому краю правой доли печени.

При заболеваниях она будет увеличена и ее легко можно пропальпировать. Ее край может быть твердым или мягким, возможно неоднородным и бугристым. Воспаленный желчный пузырь сильно болит, и тогда пальпацию провести невозможно.

Фото с расположением

При воспалении железа увеличивается и давит на близлежащие органы, что вызывает боли и дискомфорт. Чаще всего это и является причиной беспокойства. С какой стороны в норме печень у человека, видно на фото.

Точную информацию о состоянии железы конкретного пациента может предоставить специалист после прохождения обследований. Гастроэнтерологи предлагают пройти:

• УЗИ;
• МРТ;
• КТ органа.

Это позволит точно определить размеры и то, где находится печень у человека. Фото и расшифровка неинвазивных исследований демонстрируют отклонения в строении железы. Для получения полной картины потребуется также сдать анализы:

• общий и биохимический анализы крови;
• биопсию печени или фибротест.

Расположение печени

С какой стороны искать – слева или справа?

На вопрос, с какой стороны находится печень у человека, врачи ответят – с правой. Большая часть органа расположена за правыми ребрами и заходит в эпигастральную область.

Орган почти весь закрыт ребрами, поэтому правильнее говорить, что он находится в груди. Его верхняя граница плотно прилегает к диафрагме и находится на уровне 4-5 ребра.

Железа состоит из правой и левой частей. Левая занимает часть пространства соответствующей верхней части брюшной полости.

Нижний край находится только справа. Им орган опускается до середины живота между последними ребрами и пупком.

Определить, в каком боку находится печень у человека, и ее величину можно постукиванием пальцами или плессиметром по брюшной полости. Расположение органа определяется по исходящему звуку.

Так определяют:

• где конкретно находится печенка у человека;
• ее размеры;
• возможные патологии органа.

Область нахождения железы обозначают точками на схеме. Диагностика состояния органа дает максимально информативный ответ, с какой стороны печень имеет увеличения или другие патологии.

Функции печени

Основные внутренние органы человека, вид спереди. № 4 — печень

• обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности, аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения; функция печени плода незначительна, поскольку её выполняет плацента;
• обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например, аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;
• обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);
• пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде гликогена и регуляция углеводного обмена;
• пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B₁₂), а также депо катионов ряда микроэлементов — металлов, в частности, катионов железа, меди и кобальта. Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты;
• участие в процессах кроветворения (только у плода), в частности, синтез многих белков плазмы крови — альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии;
• синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена;
• синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция жёлчи;
• также служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень;
• синтез гормонов (например, инсулиноподобных факторов роста).

Лечение хронической печеночной недостаточности

В целом принципы лечения хронической печеночной недостаточности те же, что и при острой

Важно лечить основное заболевание. Пациент должен придерживаться некоторых рекомендаций, касающихся образа жизни и питания:

• отказаться от алкоголя;
• избегать приема лекарственных препаратов, которые могут причинить вред печени;
• ограничить потребление некоторых продуктов, таких как сыр, яйца, красное мясо;
• поддерживать нормальный вес;
• регулярно контролировать и поддерживать на оптимальных показателях уровень артериального давления и сахара в крови;
• уменьшить количество соли в рационе.

Как понять, что ваша печень разрушается, если ничего не болит?

Что говорит о повреждении печени?

Более точно определить, в порядке ли печень, поможет анализ уровня ферментов и пигментов в крови. Таких анализов три, и каждый может указать на повреждение некоторых функций органа.

1. Повреждение функции обмена веществ. Это может иметь разные последствия — от задержания солей и воды в организме, после чего человек начинает набирать вес, до серьёзных болезней — гепатит, некроз печени, цирроз, рак печени и другие. Заболевания определяются по уровню содержания в крови ферментов печени — АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза). Первыми в кровь выходят АСТ, а вот высокое содержание АЛТ говорит о более серьёзном повреждении органа.
2. Повреждение функции вывода желчи из печени. В жизни это проявляется как тошнота, вздутие, горечь во рту, потемнение мочи, боль и распирание в печёночной зоне. Если желчь не поступает из органа в кишечник, это сигнал о повреждении желчевыводящих путей. Помимо заболеваний печени это может грозить и нарушением работы других органов, ведь желчь участвует в расщеплении жиров. Чтобы узнать, как функционируют желчевыводящие пути, проверяют уровень щелочной фосфатазы и глютамина трансферазы.
3. Вывод в организм ядовитого вещества. В организме человека содержится билирубин, который образуется при утилизации разрушенных или повреждённых эритроцитов. Для организма он ядовит, но его обезвреживает печень, превращая в водорастворимую форму и выводя в виде мочи. Если печень разрушается, билирубин попадает в кровь. Желтоватый цвет кожи — один из симптомов. Анализ уровня билирубина в крови позволяет оценить масштабы заболевания.

Конечно, клетки печени восстанавливаются в течение жизни, но, к сожалению, скорость их восстановления ниже скорости разрушения. Поэтому врачи рекомендуют раз в год проверять функционирование органа даже тем, кого не беспокоят боли или неприятные ощущения.

Как раз сейчас независимая медицинская лаборатория «Инвитро» проводит АКЦИЮ на комплект исследований по проверке ферментов печени. Анализы определят, есть у вас проблемы в этой области или нет*.

INVITRO на Московской, 23 INVITRO на Воровского, 50 (рядом с кинотеатром «Колизей»)

О главном — коротко:

• В последние несколько лет в России всё чаще умирают от заболеваний печени, но это наиважнейший орган для человека;
• Во время заболеваний печени могут повреждаться функция обмена веществ и функция вывода желчи из печени, а также происходить вывод в организм ядовитого вещества;
• Более точно определить, в порядке ли печень, поможет анализ уровня ферментов и пигментов в крови;
• Врачи рекомендуют раз в год проверять функционирование органа даже тем, кого не беспокоят боли или неприятные ощущения.

С полными условиями акции можно ознакомиться здесь.

*Партнёрский материал

Биоинженерная печень

Биоинженерную печень, сходную по строению и свойствам с природным органом, ещё предстоит создать, однако активные работы в этом направлении уже ведутся.

Так, в октябре 2010 г. американскими исследователями из Института регенеративной медицины при медицинском центре Университета Уэйк-Форест (Уинстон-Сейлем, штат Северная Каролина) был разработан биоинженерный органоид печени, выращенный на основе биокаркаса из натурального ВКМ из культур клеток-предшественников печени и эндотелиальных клеток человека. Биокаркас печени с сохраненной после децеллюляризации системой кровеносных сосудов был заселён популяциями клеток-предшественников и эндотелиальных клеток через воротную вену. После инкубации биокаркаса в течение недели в специальном биореакторе при непрерывной циркуляции питательной среды было отмечено формирование печеночной ткани с фенотипом и метаболическими характеристиками печени человека.
В 2013 году Министерством обороны России было разработано техническое задание на прототип биоинженерной печени.

В марте 2016 года ученым университета Йокогама удалось создать печень, которая может заменить человеческий орган. Клинические испытания предположительно будут проводиться в 2019 году.

Симптомы метастазов рака в печень

Если у пациента имеются одиночные метастазы рака в печень, то в большинстве случаев, пока они не достигнут диаметра 5-7 см или не начнут сдавливать желчевыводящие пути, то из-за высокой регенераторной способности печени, метастазы длительное время себя не проявляют. При наличии первичного опухолевого очага (до радикальной или циторедуктивной операции) клинические симптомы метастазов суммируются с симптомами первичного новообразования.

Если говорить про метастазы в печени, то заболевание может проявляться следующими признаками. В первую очередь, это астено-вегетативный синдром. Больной чувствительно теряет в массе тела при сохранении режима питания и аппетита, он жалуется на постоянную усталость и чувство разбитости в любое время суток. Постепенно снижается работоспособность.

Начинаю беспокоит постоянные острые приступообразные или незначительные боли в правом боку, иногда присоединяется неприятное ощущение трения в правом подреберье. Пациент жалуется на неконтролируемую тошноту и рвоту, отрыжку горечью, поносы или запоры. Кожа приобретает землистый оттенок. Все проявления этого синдрома обусловлены функциональными нарушением желчевыводящей и дезинтоксицирующей функций печени, и, принципиально, являются обратимыми, при условии устранения первичного фактора — метастаза рака в печень.

Синдром нарушения проходимости (обструкции) желчевыводящих путей, развивается за счет сдавления опухолевой массой крупных желчных протоков, в первую очередь, общего желчного и долевых внутрипеченочных. Пациент постоянно жалуется на распирающие боли в области правого подреберья. Его начинает беспокоить кожный зуд, при этом кожа приобретает желтоватый оттенок вместе со склерами. Наблюдаются спонтанные приступы лихорадки. Моча приобретает темный (пивной) цвет.

Синдром компрессии нижней полой вены сопровождается стойкими неменяющимися в течение суток отеками нижних конечностей, к которым присоединяется накопление жидкости в брюшной полости. Боль становится разлитой по всему животу.

Постепенно тяжесть и астено-вегетативного синдрома, и синдрома компрессии желчевыводящих путей, и синдрома компрессии нижней полой вены начинают нарастать. Декомпенсация функции печени приводит к снижению веса вплоть до крайней степени истощения — кахексии, при этом наблюдается ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

К сдавлению желчевыводящих путей, и как результат, развитию механической желтухи, присоединяется синдром портальной гипертензии со сдавлением портальной вены. В результате по закону сообщающихся сосудов возникает расширение вен пищевода, прямой кишки, и передней брюшной стенки («голова медузы»), что ведет к эпизодическим кровотечениям из расширенных вен. Небольшой асцит увеличивается в размерах, и максимально может достигать 20-25 литров, по нашим клиническим данным.

Самые опасным становится состояния уже ближе к финалу заболевания — упорная рвота длительностью до суток, особенно, алой кровью, стул черного цвета, сильное увеличение живота, как правило, говорят о желудочном или кишечном кровотечении, нуждающихся в экстренной хирургической помощи.

Во избежание развития вышеупомянутых осложнений, мы рекомендуем регулярные, не реже 1 раза в месяц контрольные обследования — УЗИ печени, и не реже 1 раза в 3 месяца МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Только таким образом можно добиться продления жизни при удовлетворительном самочувствии. Позднее обнаружение заканчивается смертью пациента.

Виды печени, которые можно употреблять в пищу

Считалось, что печень от разных животных имеет несколько иные свойства, хотя по большей части печень от разных животных обеспечивает одинаковые пищевые преимущества. Ниже представлены различные виды съедобной печени, которые вы можете найти в продуктовых магазинах, на фермерских рынках, в специализированных мясных лавках или даже в Интернете:

Куриная печень

У куриной печени самый мягкий вкус, поэтому это хороший выбор для тех, кто только начал «знакомиться» с субпродуктами. Это тип печени, который часто используется для приготовления паштетов и других блюд, которые подаются в ресторанах или приготовлены в домашних условиях. В куриной печени больше жира, фолата и железа, чем в говяжьей печени.

Говяжья и телячья печень

По сравнению с куриной печенью, говяжья печень содержит немного больше калорий, витамина B12, витамина B6, витамина A, цинка и фосфора. Многие люди считают, что говяжья печень не очень вкусная и аппетитная по сравнению с куриной печенью, однако, это вопрос вкуса.  Вы можете найти говяжью печень на некоторых фермерских рынках. И, если возможно, отдавайте предпочтение телячьей печени, так как это уменьшает вероятность того, что вы получите субпродукт с содержанием гормонов и антибиотиков, которые дают взрослым коровам.

Печень рыб (например, печень трески)

Отличный источник омега-3 жирных кислот, витамина А и витамина D.

Вы также можете попробовать печень барана, печень козы, утиную печень или гусиную печень. Для лучшего выбора обратитесь в местный мясной магазин или на фермерский рынок, где вам могут подсказать, какую печень лучше выбрать.

Не рекомендуется употреблять свиную печень из-за того, что свиные субпродукты часто изготавливают из нездоровых  животных, хотя мясо свиньи или свинина является достаточно полезным продуктом. К сожалению, свиньи, как правило, выращиваются в заводских условиях и обрабатываются гормонами или другими химикатами.

Диагностика метастазов рака в печень

В большинстве случаев метастазы рака в печень диагностируются в ходе случайного (например, при плановой холецистэктомии) обследования, реже во время обследования по поводу уточнения характера поражения при первичном раке другой локализации.

Как правило, исследования включают неинвазивные и инвазивные методы обследования. Среди неинвазивных наиболее простой и доступный — УЗИ печени, который, в основном, выполняет скрининговую функцию. Однако, его разрешающая способность не дает возможности увидеть метастазы менее 0,4-0,5 см в диаметре.

Такие методы визуализации, как ПЭТ-КТ, КТ- или МРТ-сканирования, Позволяет оценить их размеры, количество, расположение, характер роста, обнаружить нагноение и распад, вовлеченность в опухолевый процесс соседних тканей и органов.

Однако, диагностика микрометастазов в области печени основывается на портографии с контрастом, которая позволяет детально изучить состояние кровотока в портальных сосудах. Сами микрометастазы на портограммах выявляются на основании обеднения сосудистого рисунка в области метастатических образований. С их помощью можно заметить повреждения сосудистого русла, процедура контролируется на мониторе КТ.

Инвазивная диагностика метастазов рака в печень включает проведение биопсии печени, в том числе с помощью иглы (тонкоигольная аспирационная биопсия) или специального инструмента — трепана (кор-биопсия, трепанобиопсия).

Нужно развеять миф о том, что биопсия печени приводит к разрастанию опухоли или к появлению периферических метастазов. Не приводит — биопсия печени не повышает риск метастазирования.

Биоматериал отправляется в специализированную лабораторию для проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. С одной стороны, 2/3 метастазов совпадают по гистологическому портрету с материнской опухолью, но 1/3 не совпадают.

Все вышеперечисленные методики диагностики доступны для пациентов  Международной клиники Медика24.

Что общего у кожи с печенью?

Одна из многочисленных задач печени — вывести из организма продукты обмена. Если по каким-либо причинам клетки печени перестают выполнять эту работу — выделение усиливается через кожу. Проявляется это высыпаниями, изменениями цвета кожи, и т.п.

Проверьте печень, если вы видите:

• ранние возрастные изменения — жировой гепатоз, гепатиты различного происхождения
• кровяная роса (синдром Тужилина) – признак целого ряда заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (фото №1)
• везикулы и папулы — часто появляются при аутоиммунном процессе в печени и вирусном гепатите (фото №2)
• акне – жировое перерождение печени и воспаление клеток— неалкогольный стеатогепатит
• сосудистая звездочка (т.н. спайдеры) — частые признаки гепатита, цирроза, жирового гепатоза, акогольной болезни печени (фото №3)
• желтуха — признак выхода желчных пигментов в кровь из-за механического препятствия оттоку желчи или повреждения печеночных клеток (фото №4)
• печеночные ладони — появляется из-за накопления эстрогена при циррозе
• экскориации — расчесы из-за зуда кожи при гепатите и циррозе
• крапивница — хоть и не связана напрямую с печенью, но может косвенно указывать на повышенную аллергизацию, спровоцированную заболеванием в этом органе
• синяки без видимой травмы — признак нарушения свертываемости крови, заболеваний поджелудочной железы
• белые пятна на ногтях, трещины в углах рта — признак авитаминоза, анемии, заболеваний кишечника
• растяжки (стрии) — часто появляются при накоплении жидкости и увеличении объема брюшной полости при циррозе
• увеличение живота и «голова медузы» — асцит и расширение подкожных вен брюшной полости – признаки цирроза печени и портальной гипертензии, также встречается при онкологических заболеваниях внутренних органов (фото №5).